Използване на ортези и помощни средства в педиатричната рехабилитация: Ръководство за детски ортези, използване на AFO, DAFO и средства за ходене

Целта в педиатричната рехабилитация е да се подобри подвижността, равновесието и стойката, независимостта в ежедневието и участието (у дома, в училище, в игра) на детето. В този процес, наред с упражненията, мануалната терапия, невроразвитийните подходи и игровата терапия, използването на ортези и помощни средства заема важно място. Тъй като при някои деца мускулният тонус (спастичност/хипотония), ставната стабилност, контролът на глезена или равновесието не са достатъчни, правилно избраното устройство дава на детето възможност да се „движи по-безопасно и по-ефективно“.

Въпросите, които родителите задават най-често, обикновено са: „Кога се използват детски ортези?“, „Прави ли мускулите мързеливи използването на AFO?“, „Какво е DAFO, каква е разликата с AFO?“, „Кое от педиатричните средства за ходене е подходящо за нас?“ и „Как трябва да се избират ортопедични обувки?“. В тази статия ще разгледаме стъпка по стъпка целите на устройствата, критериите за избор, съветите за безопасно използване и как те се интегрират с физиотерапията от гледна точка на педиатричната рехабилитация. Не забравяйте: Информацията тук е обща; най-правилният план се прави след оценка на детето от физиотерапевт и съответния лекар/ортезист-протезист.

Какво осигуряват ортезите и помощните средства? (Цели и ползи)

Физиотерапевтичните помощни средства и ортезите не са „лечение“ сами по себе си; те са инструменти, които ускоряват рехабилитацията и повишават функцията на детето, когато се използват с правилна цел. Основните цели се групират в следните категории:

1) Подравняване (alignment) и повишаване на стабилността

Особено при деца, които се затрудняват с контрола на глезена и коляното, подходящата ортеза може да доведе ставата до по-добра линия, осигурявайки по-балансирано стъпване, по-симетрична крачка и по-безопасна стойка. Например, ако глезенът „бяга“ навътре (пронация) или стъпването навън се увеличава, ортезата може да подкрепи тази линия.

2) Енергийна ефективност и подобряване качеството на ходене

Някои деца се уморяват много докато ходят, защото търсят допълнителен баланс при всяка стъпка, а мускулите работят повече от необходимото. С правилното устройство консумацията на енергия може да намалее, а походката да стане по-плавна. Това допринася за по-дългото активно време на детето в училище или в парка.

3) Безопасност: намаляване на риска от падане

При деца с проблеми с равновесието, педиатричните средства за ходене (проходилка, тренажор за ходене и др.) или подходящите ортези могат да намалят честотата на паданията. Това повишава увереността на детето относно движението.

4) Управление на риска от контрактури и деформации

В някои случаи (напр. спастичност, продължително натоварване в неправилна позиция) може да се развие ограничение в ставите. Ортезите могат да помогнат за намаляване на този риск, когато се използват заедно с принципите за правилно позициониране и разтягане (стречинг).

Забележка: Целта на ортезата/устройството не е еднаква при всяко дете. При едно дете целта може да е „по-независимо ходене“, докато при друго може да е „по-безопасен трансфер“ или „по-добра стойка“.

Оценка на ортези в педиатричната рехабилитация и подравняване на глезена

Детски ортези: Използване на AFO, какво е DAFO, кое се избира и в каква ситуация?

Детските ортези се използват най-често в долните крайници за подкрепа на линията стъпало-глезен-коляно. Най-известните са AFO и DAFO; но съществуват и различни опции като SMO/FO. Изборът трябва да се направи не според диагнозата, а според функционалните нужди на детето.

Какво е AFO? В какви случаи се препоръчва използването на AFO?

AFO (Ankle-Foot Orthosis) е вид ортеза, която подкрепя глезена и стъпалото. Често срещани области на приложение:

Нестабилност на глезена и трудност при контрола
Тенденция към хиперекстензия в коляното (механиката на коляното може да се повлияе от някои дизайни на AFO)
Някои деца с тенденция към ходене на пръсти (toe walking) (задължително изисква оценка)
Неправилни модели на стъпване, свързани със спастичност
Затруднения при стоене/ходене поради нисък тонус (хипотония)

Използването на AFO обикновено се планира за повишаване качеството на ходене, осигуряване на по-контролирано поставяне на стъпалото по време на крачка и повишаване на безопасността.

План за постепенно привикване (пример)

Всяко дете е различно; въпреки това, при много деца постепенното увеличаване върши работа:

1–3 ден: 30–60 мин. вкъщи (заедно с активност)
4–7 ден: 1–2 часа
2 седмица: 2–4 часа (според рутината в училище/дома)
Продължение: Физиотерапевтът определя общото време според целта (при някои деца през целия ден, при други само при определени дейности)

Проверка на кожата и съвети за безопасност

През първите седмици проверявайте кожата при всяко сваляне.
Лекото зачервяване може да е нормално; но при зачервяване, което продължава повече от 20–30 минути, образува мехури, посинява или води до отворена рана, се консултирайте със специалист.
Подходящи чорапи (безшевни/попиващи пот) и правилното пасване на обувката намаляват риска от натиск.

Какво е DAFO? Разлика между AFO и DAFO

Какво е DAFO? DAFO (Dynamic Ankle Foot Orthosis) е подход при ортезите, който обикновено има по-тънък/по-„обгръщащ“ дизайн, осигуряващ повече контакт със стъпалото, и при някои деца цели сензорна обратна връзка и по-добро подравняване на стъпалото. Разликата между AFO и DAFO се променя според нуждите на детето; при някои деца DAFO „напомня“ по-добре за позицията на стъпалото, докато при други може да е необходим по-твърд дизайн на AFO. Тук критичното е: мускулният тонус на детето, обхватът на движение на ставите, моделът на ходене и целевата функция да се оценяват заедно.

Други опции като SMO/FO (кратко ръководство)

SMO: По-къса опора около глезена; може да се обмисли при нужда от подравняване на стъпалото и средно ниво на стабилност.
FO (стелка/foot orthosis): Повече за свода на стъпалото и модела на стъпване; не е автоматично решение за всеки случай на „дюстабан“, необходима е оценка.

Важно: Подходът „най-силната ортеза е най-добра“ не е правилен. Ортеза, която ограничава повече от необходимото, може да намали двигателния опит. Но и твърде мека опция може да не постигне целта.

Обучение в ходене с детски ортези тип AFO и DAFO

Педиатрични средства за ходене: Проходилка (Walker) или тренажор за ходене (Gait trainer)? Разлика между заден (posterior) и преден (anterior) тип

Педиатричните средства за ходене подкрепят детето да стои безопасно правò, да прави крачки и да взаимодейства с околната среда. Най-често срещаните опции са: проходилка (walker/уокър), задна проходилка (posterior walker), предна проходилка (anterior walker), тренажор за ходене (gait trainer), а в някои случаи бастун или опори тип патерици.

Предна проходилка (Anterior) срещу Задна проходилка (Posterior)

Anterior walker (отпред): Детето бута проходилката пред себе си. За някои деца може да е по-разбираемо в началото; но при тези с тенденция към привеждане на тялото напред, може да затрудни стойката.
Posterior walker (отзад): Проходилката остава зад детето; може да насърчи детето да държи тялото си по-изправено. Осигурява предимство на някои деца по отношение на контрола на стойката и модела на стъпване.

Отговорът на въпроса „Задна проходилка или предна проходилка?“ се определя според контрола на трупа на детето, стратегиите за баланс и нуждата от безопасност.

Кога е необходим тренажор за ходене (Gait trainer)?

Gait trainer е система, която може да предложи повече подкрепа в сравнение с проходилката (опори за трупа, таза, понякога ръцете). Обикновено се предпочита, ако:

Контролът на трупа/таза е недостатъчен
Рискът от падане е висок
Инициирането на крачка е силно затруднено
Целта е да се практикува безопасно за по-дълго време

Настройка и безопасност: малките детайли правят голяма разлика

Настройка на височината: Трябва да се настрои така, че раменете да не се повдигат нагоре, а лактите да са леко сгънати (варира според модела).
Настройка на спирачки/колела: Устройство, което се плъзга твърде бързо, увеличава риска от падане.
Сценарий дом-училище: Тесните пространства у дома и дългите коридори в училище създават различни нужди. Ако е възможно, изборът на устройство трябва да се изпробва спрямо тази среда.

Тези устройства не бива да се отлагат ненужно поради страх, че „водят до пристрастяване“. Когато се използват с правилна цел и правилно проследяване, целта е детето да преживее повече двигателен опит и с времето да стане по-независимо.

В тази връзка, за невромоторните фактори, влияещи върху походката, съдържанието Ролята на физиотерапията при рехабилитация на церебрална парализа (ЦП) също може да предложи обща рамка.

Избор на ортопедични обувки: Каква трябва да е обувката, съвместима с ортеза?

Темата за „избор на ортопедични обувки“ излиза на дневен ред особено при използване на AFO или ортези като DAFO. Тук основната цел е правилното позициониране на ортезата в обувката, комфортът на крака на детето и намаляването на риска от натиск.

Практически контролен списък за съвместимост с AFO/DAFO

Следните характеристики ще улеснят избора на обувки:

Широка предна част и достатъчен вътрешен обем: Предотвратява притискането заедно с ортезата.
Сменяема стелка: Увеличава вътрешния обем и позволява по-добро поставяне на ортезата.
Твърд форт (подкрепа в зоната на петата): Помага на стъпалото да остане стабилно отзад.
Лесна система за отваряне и затваряне: Велкро лепенки или система с връзки, която се отваря широко, улесняват обуването и събуването с ортезата.
Нехлъзгаща се подметка: Важно за безопасността.

Често допускани грешки

Подходът „Да вземем един номер по-големи, ще свършат работа“: Твърде голямата обувка може да доведе до плъзгане на крака и точки на натиск.
Твърде мека/безформена пета: Може да намали стабилността заедно с ортезата.
Тесен калъп: Може да причини зачервяване, триене и отказ от използване.

Съвместимостта на ортезата с обувката играе критична роля за приемането на устройството от детето. Ако детето ви иска постоянно да събува обувките, походката се влошава значително или възникват кожни проблеми, е необходима повторна оценка.

За подкрепа на съвместимостта между устройство и обувка при деца с нужда от баланс и координация, статията Как да разпознаем проблемите с равновесието и координацията при децата? също може да бъде полезна.

Достатъчна ли е само ортезата? Интеграция и проследяване с физиотерапевтични помощни средства

Случаите, в които ортезите и помощните средства дават най-добри резултати, са тези, в които те са интегрирани във физиотерапевтичната програма. Тоест, целта не е „слагаш и чакаш“, а устройството да се използва така, че да служи на функционалните цели на детето.

Ортеза + упражнения + функционално обучение

С AFO/DAFO могат да се планират функционални практики като баланс в изправено положение, стъпване, стълби, сядане-ставане.
Ако е необходимо, дейностите на бос крак и с ортеза се балансират, за да се подкрепи мускулната активност и двигателното учене (планът трябва да е индивидуален за детето).
Подходът, базиран на игри, повишава мотивацията. По тази тема можете да прегледате съдържанието Комбиниране на игрова терапия и физиотерапия: Как се възстановяват децата?.

Честота на проследяване: растежът и развитието променят плана

Децата растат бързо. Поради това:

Ортезата може да започне да „умалява за кратко време“.
Настройката на височината на средството за ходене може да се промени.
С развитието на двигателните умения нуждата от устройството може да намалее или да се наложи преминаване към различен модел.

Кога е необходима професионална оценка?

Рана, мехур, посиняване по кожата
Новопоявила се болка или куцане
Увеличаване на честотата на паданията
Значително влошаване на походката с устройството
Постоянен отказ на детето от устройството (може да е заради адаптация, комфорт, грешна цел или грешно оразмеряване)

Често задавани въпроси (Кратки отговори)

Колко часа трябва да се носи AFO?

Няма един правилен отговор. Времето за използване на AFO се увеличава постепенно според целта, поносимостта на детето и реакцията на кожата. Планът трябва да се определи от вашия физиотерапевт.

Ортезата прави ли мускулите мързеливи?

Неправилно избраните или използвани за грешно време ортези могат да намалят двигателния опит при някои деца. Въпреки това, когато се използва с правилна цел, за правилно време и заедно с упражнения, ортезата може да подкрепи развитието, като осигури по-качествено движение на детето.

Колко продължително зачервяване се счита за нормално?

Лекото зачервяване трябва да премине за кратко време (около 20–30 мин). При зачервяване, което продължава по-дълго или се усилва, се консултирайте със специалист.

Проходилката прави ли детето зависимо?

Ако целта е определена правилно, обикновено не създава „зависимост“, а осигурява повече практика и безопасно движение. С времето подкрепата на устройството може да се намали или да се премине към различен модел.